1-DAY Acuvue for Astigmatism

Веко #7 (октябрь) 2005

ТОРИЧЕСКИЕ МЯГКИЕ КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ

Согласно данным агентства «Eurom Contact», в странах ЕС в третьем квартале 2004 года довольно динамично развивался сегмент торических мягких линз плановой замены. Рост сегмента за три квартала составил 21%, то есть ровно настолько выросли продажи торических линз компаниями-производителями. Такое увеличение продаж является следствием политики, проводимой компаниями: они стараются увеличить рынок контактной коррекции зрения за счет привлечения к ней пациентов с особенными потребностями, например с астигматизмом и пресбиопией. Долгое время контактная коррекция астигматизма была в основном полем деятельности врачей, работающих с жесткими линзами, однако наблюдающийся в последние годы прогресс в области разработки и производства мягких торических линз меняет сложившуюся ситуацию. В данном материале мы рассмотрим некоторые особенности работ с мягкими торическими контактными линзами.

К ИСТОРИИ ВОПРОСА

По данным компании «Bausch & Lomb», по озвученным на одной конференции, 45% пациентов нуждаются в коррекции астигматизма 0,75 дптр и более. Приблизительно 82% таких пациентов корригированы очками. Это показывает, что контактной коррекцией астигматизма не охвачены многие потенциальные клиенты. Может быть, большинство из них хотели бы носить контактные линзы, но им никто не предложил их подобрать. Поэтому они до сих пор считают, что астигматизм можно корригировать только очками.

Недостаточный уровень распространенности контактной коррекции астигматизма имеет исторические корни. До появления мягких линз астигматизм корригировали жестки линзами, при этом его коррекцию обеспечивала слезная пленка. Однако прежние жесткие линзы обладали крайне низкой кислородной проницаемостью, поэтому уровень осложнений гипоксического характера был высоким.

Мягкие торические линзы первого поколения были некомфортны, нестабильны (отмечались колебания зрения), с плохой воспроизводимостью параметров, они были трудны в изготовлении, дороги по цене и сложны при подборе. Все это ограничивало применение мягких торических линз во врачебной практике.

Такая ситуация не устраивала ни врачей, ни пациентов, поэтому компании-производители сосредоточили усилия на разработке новых дизайнов по новым методам изготовления. К настоящему моменту такие линзы появились, поэтому ситуация должна измениться к лучшему.

СТАБИЛИЗАЦИЯ ТОРИЧЕСКИХ ЛИНЗ

Сферические контактные линзы нестабильны на глазу, непрерывно действующие силы вращения отклоняют их к носу на 5-15% при каждом моргании. В отличие от них положение торических линз можно стабилизировать – с помощью призматического балласта, трункации (отсечение нижней части линзы), перибалласта (уменьшение толщины края линзы), создания задней торической поверхности или комбинированными методами.

Призматический балласт. Призма – это оптический элемент с утолщенным основанием и тонкой верхней частью. Разница в толщине обеспечивает необходимую устойчивость линзы. Более толстое основание всегда находится внизу, под воздействием век. Данный метод является хорошим компромиссом между обеспечением стабильного положения линзы на глазу и комфортность ее ношения.

Следует помнить, что призма оказывает влияние на оптические свойства торической линзы. Оптическая сила призмы у разных торических линзс призматическим балластом варьируется в основном в диапазоне 1,0-1,5 дптр. Если пациент на одном глазу носит линзу без призматического балласта, а на другом – с ним, то могут возникнуть проблемы с бинокулярным зрением по вертикальной оси. С другой стороны, этот метод может оказаться полезным, когда требуется призма с основанием в нижней части для достижения хорошего бинокулярного зрения.

Трункация. При трункации отсекают нижнюю часть торической контактной линзы. Взаимодействуя с нижним веком, «углы» нижней части линзы помогают удерживать е в нужном положении. Это эффективный метод стабилизации торических линз, однако комфортность ношения снижается.

Перибалласт. Этот метод стабилизации, называемый так же динамической стабилизацией или двойным отсечением, подразумевает уменьшение толщины торической контактной линзы в ее верхней и нижней частях. Взаимодействие этих тонких зон с нижним и верхним веком предотвращает вращение торической линзы. Из всех трех перечисленных методов стабилизации перибалласт обеспечивает наилучший комфорт, но при этом и наименьшую устойчивость линзы.

УСЛОВНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Торические мягкие контактные линзы могут различаться по нескольким параметрам. Так, например, торическая поверхность может быть создана либо на передней, либо на задней поверхности линзы. Линзы с передней торической поверхностью способны корригировать роговичный и хрусталиковый астигматизм до 4,50 дптр. Задняя поверхность у таких линз может быть сферической или асферической (например, у линз «Hydron Rx Toric»). Линзы с задней торической поверхностью были разработаны исходя из того, что большая часть случаев астигматизма, с которыми сталкиваются врачи-контактологи в своей практике, - это роговичный астигматизм. Такие линзы могут корригировать цилиндр до 6,00 дптр. Хрусталиковый астигматизм теоретически не корригируется ими, однако разумные клинические результаты его коррекции все же достижимы. Задняя торическая поверхность обычно обеспечивает достаточную стабильность линзы, однако ее можно усилить призматическим балластом, трункацией или перибалластом.

Мягкие торические линзы различают по расположению цилиндра (на передней или задней поверхности) и методу стабилизации (призматический балласт, трункация, перибалласт). В принципе, можно выделить 4 основные группы линз, которые имеют следующие характеристики:

1. призматический балласт, цилиндр на передней поверхности (задняя поверхность – сферическая);
2. призматический балласт, цилиндр на задней поверхности (передняя поверхность – сферическая);
3. перибалласт, цилиндр на передней поверхности (задняя поверхность – сферическая);
4. перибалласт, цилиндр на задней поверхности (передняя поверхность – сферическая).

Теоретическое превосходство одной группы над другой незначительно, поэтому врачам-контактологам предоставляется возможность самим установить, с чем достигаются наилучшие результаты коррекции астигматизма.

Ранее считалось, что торические линзы с задней торической поверхностью более стабильны на роговых оболочках с торической формой, а с передней торической поверхностью (сферической задней) – на сферических роговицах. Однако опыт показал, что существенного различия не наблюдается, так же как не наблюдается превосходства линз с перибалластом над линзами с призматическим балластом. Правда, следует отметить, что то, где расположена торическая поверхность, может повлиять на подбор при высоком значении цилиндра; это связано с тем, что торическая оптическая зона имеет форму эллипса. В результате в случае задней торической поверхности может оказываться влияние на размер оптической зоны, а в случае передней торической поверхности линзы – происходить взаимодействие с верхним веком при моргании. Увеличение диаметра торической линзы обычно помогает уменьшить эти эффекты, однако о них следует помнить при подборе с использованием пробных линз, когда с помощью линз с меньшим цилиндром оценивается подбор линзы с более высоким цилиндром.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В связи с повышенной толщиной большинства торических контактных линз осложнения физиологического характера при их ношении более вероятны по сравнению с использованием обычных сферических мягких линз. Кроме того, осложнения гипоксического характера, такие как неоваскуляризация, увеличение близорукости (myopic creep) и изменение формы роговой оболочки, которые могут быть вызваны ночным ношением гидрогелевых линз со средним и низким значением Dk, свойственны дневному режиму ношения мягких торических линз.

При неоваскуляризации, обусловленной хронической гипоксией роговой оболочки в результате сна пациента в гидрогелевых линзах с невысоким Dk, проросшие сосуды наблюдаются обычно на роговице рядом с верхней частью лимба, где она прикрывается верхним веком. В случае использования торических линз с призматическим балластом неоваскуляризация происходит в нижней зоне роговицы, где находится самая толстая часть торической линзы. Решением проблемы является обеспечение большего притока кислорода – за счет использования линз с высоким показателем Dk/t, торических линз с меньшей толщиной (линзы с перибалластом), сферических или асферических линз или перевод пациентана жесткие газопроницаемые контактные линзы.

Рост близорукости объясняют также хронической гипоксией роговой оболочки. К этому эффекту может приводить и ношение мягких торических линз с низким Dk или большой толщиной. Разное значение толщины торических линз в разных точках линзы может обусловить колебания величины коррекции цилиндра и другие оптические аберрации.

Особого внимания заслуживает изменение формы роговицы, наблюдаемое у многих пациентов, которые носят мягкие торические контактные линзы. Хотя прекращение ношения линз решает проблему (форма роговой оболочки восстанавливается), в некоторых случаях такие изменения могут остаться незамеченными и привести к ошибкам при повторном подборе торических линз, подборе корригирующих очков, а также, что наиболее важно, при решении пациента воспользоваться услугами рефракционной офтальмохирургической клиники. Долговременное ношение торических мягких линз с призматическим балластом может привести к изменению топографии роговицы таким образом, что результаты измерений на кератотопографе станут напоминатьранний кератоконус, в результате чего человеку будет отказано в проведении операции. Если же подобные изменения останутся неизменными, результат операции может оказаться ниже прогнозируемого оптимального.

Сегодня уже появились первые в мире силикон-гидрогелевые контактные линзы – это «Pure Vision Toric» компании «Bausch & Lomb»; судя по всему, не отстанут и конкуренты. Таким образом, можно ожидать, что рано или поздно проблемы физиологического характера в области применения мягких торических линз будут решены. В то же время следует учитывать, что меньшая эластичность (больший модуль упругости) силикон-гидрогелеых линз влияет на форму роговой оболочки (отметим, процесс этот обратимый). Поэтому пока остается открытым вопрос, как повлияют на топографию роговой оболочки торические силикон-гидрогелевые контактные линзы.

МАРКИ МЯГКИХ ТОРИЧЕСКИХ ЛИНЗ

Компании-производители предлагают несколько торговых марок мягких торических линз. Некоторые из них представлены на российском рынке.

«Bausch & Lomb». Компания выпускает 2 наименования торических линз: «SofLens 66 Toric» и «Pure Vision Toric». «SofLens 66 Toric» - мягкие контактные линзы для коррекции астигматизма. Линзы выпускаются из неионного материала альфафилкон А, устойчивого к образованию отложений, с 66%-м влагосодержанием. Базовый радиус – 8,5 мм, диаметр – 14,5 мм, сферическая рефракция – от +6,00 до -9,00 дптр. Доступные значения цилиндра: -0,75, -1,25, -1,75, -2,25 дптр, к которым сегодня прибавился новый цилиндр -2,75 дптр.

По информации компании, стабилизирующая геометрия призматического балласта гарантирует прекрасную посадку. У этих линз идеальная оптическая зона, так что диаметры передней и задней оптических зон обеспечивают минимальные колебания толщины, необходимые для желаемой стабильности линзы. Уникальный двухрадиусный дизайн задней поверхности (уплощенный центр и «крутая» переферия) оптимизируют центрацию линзы и остроту зрения. Закругленный край обеспечивает комфорт и наилучшее скольжение по конъюнктиве глаза.

Существуют 2 методики подбора торических контактных линз: традиционная, с использованием пробной линзы, и эмпирическая, по рецепту на очки. Первый метод более сложен, а большинство врачей-контактологов желают, чтобы подбор линз был как можно проще. Линзы «SofLens 66 Toric», предлагаемые «Bausch & Lomb», как раз просты в подборе – достаточно лишь рецепта на очки. Этот рецепт является ориентиром для назначения силы контактной линзы. Сфера и цилиндр, выписанные в рецепте для очков, становятся сферой и цилиндром контактной линзы – с учетом, конечно, вертексной поправки (по таблице). Правда, из этого правила есть 2 исключения:

1. Если очковая сила цилиндра оказывается в интервале между двумя доступными силами цилиндра контактной линзы, то берется меньшее значения. Сила сферы может быть увеличена на 0,25 дптр, чтобы компенсировать недостаточный цилиндр.
2. Когда сила очковой коррекции в любом медиане больше чем -4,00 дптр, должна быть сделана вертексная поправка. Она может учитываться и при расчете значения сферы, и при расчете цилиндра.

Новые торические линзы «Pure Vision Toric» являются с точки зрения их оптических свойств дальнейшим усовершенствованием линз «SofLens 66 Toric» путем придания передней поверхности асферического дизайна. Линзы «Pure Vision Toric» призваны корригировать астигматизм и снизить сферическую аберрацию глаза, которая является функцией размера зрачка. Когда при снижении освещения диаметр зрачка увеличивается, сферическая аберрация дает о себе знать: изображение точечного источника света становится неточечным. Сферическую абберацию можно компенсировать изменением формы контактной линзы, например приданием ее передней поверхности асферической формы.

Линзы «Pure Vision Toric» имеют дизайн, получивший название Advanced LoTorque Design. У линзы с таким дизайном передняя поверхность – асферической формы, а задняя – торической. В результате корригируется астигматизм и снижается сферическая аберрация – в условиях низкой освещенности (расширенный зрачок) воспринимаемое пациентом изображение будет резче, чем при ношении обычных сферических линз. При этом линзы «Pure Vision Toric» обладают высокой кислородной проницаемостью, и согласно клиническим испытаниям степень ночного отека роговицы при сне в этих линзах почти не отличается от таковой при сне в линзах «Pure Vision».

CIBA Vision. Компания предлагает на рынке мягкие торические линзы плановой месячной замены под маркой «Focus Toric». Линзы выпускаются из материала вифликон А с 55%-м содержанием влаги, их базовая кривизна – 8,9 и 9,2 мм, сферическая рефракция – от +4,00 до -6,00 дптр, диаметр – 14,5 мм. Доступные значения цилиндра: -1,00, -1,75, -2,50 дптр. Ось – от 0 до 180° с шагом 10°.

Ocular Sciences. Компания предлагает на рынке мягкие торические линзы под маркой «Biomedics Toric». Эти линзы пользуются большой популярностью во всем мире у врачей-контактологов, работающих с торическими линзами. Компания тщательно подошла к их разработке. На первых стадиях при участии международного института EyeResearch Institute (Сидней, Австралия) специалисты «Ocular Sciences» изучили существующие на рынке торические мягкие линзы; в частности, с помощью современных приборов были замерены параметры этих линз. Затем они вывели зависимость между параметрами торической контактной линзы и качеством зрительного восприятия, которое она обеспечивает пациенту с астигматизмом. На основе этой закономерности удалось разработать наиболее оптимальный дизайн торических линз. В результате «Ocular Sciences» выпустили линзы «Biomedics Toric». Линзы изготавливают из материала окуфилкон Д, имеют диаметр 14,5 мм и базовую кривизну 8,7 мм. Доступные силы цилиндров: -0,75, -1,25 и -1,75 дптр.

По информации компании, основные причины успеха «Biomedics Toric» - это специальный дизайн линзы с горизонтальной изотолщиной, благодаря чему повышается стабильность положения линзы на глазу, уменьшается ее ротация при моргании, обеспечивается постоянная острота зрения при астигматизме. У линз «Biomedics Toric» также имеется широкая зона балласта на периферии, что улучшает взаимодействие линзы с веком.

Как проводить подбор линз «Biomedics Toric»? Существуют 2 метода: эмпирический и с помощью диагностических линз. В первом случае параметры торической линзы выбирают на основе данных измерения кривизны роговой оболочки и измерения рефракции (или рецепт на очки). Использование диагностических линз дает более точные результаты, однако это довольно дорого, и не каждый кабинет контактной коррекции зрения или салон оптики может себе это позволить.

Cantor + Nissel. Английская компания недавно начала выпуск торических мягких линз под маркой «SMARTsight». Это линзы плановой замены. Согласно концепции ее разработчиков, цель выпуска данных линз – облегчить работу врачей, подбирающих контактные линзы, и позволить им подобрать больше линз за меньшее время. Для подбора линз достаточно рецепта на очки – его конвертируют в рецепт для контактных линз, а затем действуют по простой схеме. Если рецепт попадает в диапазон от +6,00 до -8,00 дптр по сфере и ≤0,75 дптр по цилиндру, то выбирают линзу «SMARTsight А». Если у пациента цилиндр находится в диапазоне от 0,75 до 1,50 дптр, то в зависимости от оси выбирают линзы «SMARTsight Н» (170-10°), «SMARTsight Н+» (10-30°), «SMARTsight V» (80-100°) или «SMARTsight Н-» (150-170°).

Передняя поверхность линзы – асферическая. Как полагают создатели линз «SMARTsight», имея полный ассортимент таких линз на складе, врач-контактолог может легко подбирать линзы 80% своих пациентов, даже при наличии у них астигматизма. На данный шаг компания пошла, поскольку видит, что многим оптометристам сложно научиться подбирать торические линзы. Линзы «SMARTsight» подбираются так же, как и сферические линзы, но при этом они могут обеспечить оптимальное зрение пациентам с астигматизмом до 1,50 дптр.

На самом деле, работа с торическими линзами не так страшна, как «ее малюют». Медицинский консультант одной компании, поставляющей на российский рынок торические мягкие линзы, опытный практик, сказала как-то, что сама поначалу сомневалась, что научится подбирать «торику». Однако все оказалось довольно просто, и теперь торические линзы удовлетворяют ее профессиональные амбиции и дают возможность корригировать астигматизм пациентам, которые желают носить контактные линзы. Главное в этом деле – следовать рекомендациям компании-производителя и правильно отбирать мотивированных пациентов.